【真实案例】接受克唑替尼和布加替尼治疗的ALK突变非小细胞肺癌患者病例分析报告

发布时间：2024/5/30 11:28:42 点击量：2126

【真实案例】接受克唑替尼和布加替尼治疗的ALK突变非小细胞肺癌患者病例分析报告
简介
一例携带ALK突变的非小细胞肺癌患者一线接受克唑替尼治疗，病情进展后更换为二线布加替尼治疗，两线ALK抑制剂均产生持续部分缓解。布加替尼耐药后，患者重新接受基因检测，发现突变由原先的ALK阳性转变为EGFR L858R 突变。患者随即接受培美曲塞和卡铂治疗，在两个周期的化疗后添加奥希替尼，联合治疗取得了非常好的部分反应和轻微的不良反应。整个临床治疗过程表明最的肿瘤，诊断时携带ALK突变。对布加替尼初始反应后随即发生突破性疾病进展，可能与 EGFR 突变的肿瘤不受控制的生长有关。本病例将讨论获得性耐药的分子机制和临床治疗策略。
( A ) 布加替尼治疗后疾病进展时。( B ) 奥希替尼双联化疗六个周期后。
讨论
这是一例罕见的 EGFR 突变肺腺癌病例，该病例是由两种 ALK 抑制剂治疗 ALK 重排的转移性肺癌失败而出现的。在亚洲人群中，EGFR 和 ALK 是非小细胞肺癌中两种最常见的突变。在亚洲人群中，EGFR和ALK突变的比例总和为4.71%。在单灶性肺腺癌患者中， EGFR/ALK 共同改变的比例为 0.83%。
此病例首先表现为仅发生 ALK 重排的转移性肺腺癌。然而，经过两线 ALK 靶向治疗后，在重新活检时发现ALK 重排消失，并检测到新的 EGFR L858R 突变。临床治疗过程表明存在两个具有不同突变的独立肿瘤，最初以 ALK 重排为主。在接受 ALK 靶向治疗后，最初的较小的 EGFR 驱动基因被选择生长，导致随后的疾病进展。这种现象很少见，使用第二代 ALK 抑制剂布加替尼治疗时的疾病进展通常与继发耐药性ALK突变相关（例如，本病例报告显示，在获得性耐药时出现了不同的致癌驱动因素（最初可能为微小基因存在）。因此，在临床治疗中，如果使用ALK抑制剂治疗时病情出现进展，患者有必要再接受新的基因检测。新的基因检测结果不仅可以提供有关 ALK 抑制剂已知耐药机制的信息，还可能揭示意想不到的发现，例如本病例中出现了新的 EGFR L858R 突变。这对临床治疗具有非常重要的知道意义。相比改用另一种 ALK 抑制剂，全身化疗联合或不联合替代靶向治疗是更合理的治疗方案。
布加替尼
有趣的是，该患者在克唑替尼失败后接受了布加替尼作为二线治疗，布加替尼对 EGFR 和 ALK 突变具有双重抑制活性。布加替尼还被发现可有效对抗 EGFR 三重突变（C797S/T790M/激活突变）。尽管如此，在本病例中，当患者接受布加替尼治疗时，EGFR 突变的肿瘤生长仍然不受控制，可能表明布加替尼单一疗法在 EGFR 突变肺腺癌中缺乏临床活性。即针对 EGFR 突变型肺癌的临床有效治疗策略将涉及抗 EGFR 单克隆抗体与布加替尼的联合治疗，而不是单独使用布加替尼。
结论
我们的 EGFR L858R 突变（无共存 ALK 重排）转移性肺腺癌病例是在针对最初确诊的 ALK 驱动肺癌的 ALK 特异性治疗中演变而来的，这是一种罕见但具有临床重要意义的表现。在临床治疗中应该提倡疾病进展后再次基因检测获知靶向治疗的获得性耐药性，如本病例所示，具有诊断和治疗意义。