非小细胞肺癌患者奥希替尼（泰瑞沙）耐药后成功治疗方案

发布时间：2024/5/30 11:33:00 点击量：2126

【陆军军医大学真实案例分析】非小细胞肺癌患者奥希替尼（泰瑞沙）耐药后成功治疗方案
奥希替尼（泰瑞沙）用于具有表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21 (L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗；同时也可用于既往经 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。奥希替尼（泰瑞沙）是第三代EGFR-TKI，疗效优于第一代和第二代，已成为一线治疗的主力药物，但几乎所有患者服用靶向药后[包括奥希替尼（泰瑞沙）]最终都会产生耐药性并出现疾病进展。
案例分析
一名50岁的男性吸烟者因持续咳痰2个月到医院就诊，最初的CT扫描显示肺右上叶有一个最大直径为7.8cm的肿块，双肺存在多个结节，表明有广泛的肺转移和淋巴结转移；大脑的核磁共振成像(MRI)未显示任何病变，骨扫描显示多处骨转移。患者被诊断为T4N2M1b 四期肺腺癌。患者的体能状态(ECOG)为0，说明能正常工作，正常干重体力活。进一步的免疫组织化学染色显示ALK、ROS-1、PD-1和PD-L1阴性，TTF-1和Ki-67(3%)阳性。
在检测出EGFR突变后，患者开始服用吉非替尼（易瑞沙）250mg每天一次，治疗5个月后，观察到原发肿瘤明显减少，在服用吉非替尼（易瑞沙）治疗7个月后，患者出现新的脑部病变，原发性肺部肿瘤变大，病情进展；然后进行基因测序显示EGFR T790M，患者开始服用80mg剂量的奥希替尼（泰瑞沙）每天一次；在服用奥希替尼（泰瑞沙）治疗的2个月内，胸部CT和脑部MRI显示肿瘤明显减少，等位基因频率(AF)显着降低，EGFR T790M的消失；7个月后患者再次出现胸痛，胸部CT显示肺部病变扩大，基因检测显示KRAS、 VEGFA和CSMD3中先前未检测到的CCDC6 - RET融合和基因扩增。患者马上接受培美曲塞、顺铂和贝伐珠单抗治疗，但拒绝接受脑部放疗。尽管经过2个周期的治疗后患者的临床症状有所改善，但未观察到肺部病变减少，，经过总共4个周期的化疗，胸部CT显示肺部多个小病灶的发展，表明肿瘤再次扩散。此外，基因检测显示EGFR的AF增加19del(22.41%)，表明可能对EGFR-TKI重新敏感，因此患者再次使用奥希替尼（泰瑞沙）。在化疗后1 周内，患者服用80mg奥希替尼（泰瑞沙）每天一次，1个月后胸部CT和脑部MRI显示肺部和脑部病变明显减少，这种好的情况共持续了4个月，后来患者因言语不清和腿部无力导致行走困难，病情又一次进展。
文章中案例出自陆军军医大学大坪医院，感谢所有医生和患者的付出。
奥希替尼（泰瑞沙）
分析及结论
患者在一开始的基因检测中检测到PIK3CA EQ545DK和TP53 V173L，与EGFR 19del同时发生可能会对吉非替尼的疗效和耐药有影响，导致无进展生存期仅为7个月。TP53突变与对第一代靶向药和第二代靶向药的敏感性降低相关联，特别是在EGFR 19del患者中，但所有接受靶向药治疗的患者最终都会产生耐药性并出现疾病进展，我们可以通过施用第三代EGFR-TKI靶向药来治疗。另外在上面的案例中，第三代靶向药奥希替尼（泰瑞沙）耐药可能由CCDC6介导- RET融合引起的，而卡博替尼(Cabozantinib)是一种靶向RET、MET、和VEGFR2的TKI，患者可以在耐药后尝试卡博替尼治疗。由于在中国没有批准上市，因此使用受限患者未能使用。
卡博替尼
最终研究结果表明，很大一部分耐药是由于EGFR的二次突变，包括T790M。无论EGFR T790M是阴性还是阳性，耐药后重新使用奥希替尼（泰瑞沙）可以延长无进展生存期，是耐药患者的一种选择。在使用奥希替尼（泰瑞沙）治疗失败后，以铂为基础的化疗通常是标准治疗，在标准治疗后可能再次激发靶向药的治疗潜能；这种可能已经在非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者中得到验证，耐药后再次服用奥希替尼（泰瑞沙），疾病控制率和无进展生存期都有很大提高。另外的研究发现，另一种第三代EGFR-TKI阿比维替尼产生耐药性后，4名T790M阳性NSCLC患者成功再次接受奥希替尼（泰瑞沙）治疗，无进展生存期延长12个月左右。